Az implantológiai rehabilitáció lehetőségei az esztétikai zónában

Szerzők: Dr. Németh Bálint, Dr. Kádár László, Dr. Joób-Fancsaly Árpád

Ha objektíven akarjuk definiálni az esztétikai zóna fogalmát, akkor azt mondhatjuk, hogy az a dento-alveoláris szegmens, amit a páciens nevetése során látunk, szubjektív meghatározása szerint, pedig csak az a rész, ami a beteg számára fontos, a látható mosolya során.

Számtalan tényező befolyásolja az esztétikai zóna tökéletes helyreállítását implantációs tevékenységünk során. Figyelembe kell venni a betegek elvárásait, amelyek sokszor irreálisan magasak, és az életük teljes megváltozását várják tőlük.

A betegek az interneten keresztül tájékozódnak, és időnként meglepően felkészültek, de sokszor félretájékozottak. Nem veszik figyelembe a kialakult lágy- és keményszövet-hiányokat, a helyi anatómiai viszonyokat, és csak az ideálisnak mondott helyzethez képest próbálják az implantációs rehabilitációjukat elképzelni. Éppen ezért nagyon fontos, hogy a betegünkkel a beavatkozás megkezdése előtt pontosan tisztázzuk a várható eredményt és a beavatkozás kockázatát. Abban az esetben szabad csak belekezdeni a közös munkába, ha ez mindkét fél részére elfogadható, és várhatóan egy elégedett páciens távozik a rendelőből. 

Fogorvosként három szempont kiemelkedően fontos: a forma, a funkció és az esztétika. (1) A hiányzó fog formáját későbbiekben meghatározhatja a szomszédos és az antagonista fog formája és alakja. Természetesen az adott anatómiai helyzet, a maradék lágy- és kemény szövet-viszonyok szintén nagyon fontosak. Érdemes a kialakult foghiány helyét még a beavatkozás előtt lefényképezni, és egy viaszmintával a később készítendő fogpótlást megmenteni és a betegnek megmutatni. A funkció szempontjából az anamnézis felvételekor vizsgálandó még, hogy mekkora az interalveoláris térköz, távolság. Ha ez kicsi, akkor nem készíthető csak felcsavarozható fogpótlás. Ez a beteg számára szintén fontos információ, hiszen ennek a megoldásnak is megvannak az előnyei és hátrányai. (2)

Az esztétikai zóna rehabilitációja során is fontosak az anamnesztikus adatok, a páciens általános állapota, egészségügyi helyzete. Ezek közül kiemelkedő szempont a beteg dohányzási szokása. Amennyiben dohányos a páciens, számítani kell a szövetek vérellátási zavaraira, csökkent ellenálló képességére. Erős dohányosoknál sűrűbben fordul elő a cigaretta hatására a periimplantitis, azáltal, hogy a nikotin gátolja a perifériás keringést a kapillárisokban.

Általánosságban elmondható, hogy a dohányosoknál kétszer olyan gyakori a sikertelenség a fogbeültetéssel kapcsolatban, mint a nem dohányosoknál. (3) Napi 10 szál cigaretta felett magas kockázatot vállalunk az implantáció során. 

Esztétikai zónában történő implantációnál a mosolyvonal helyzetének, lefutásának rögzítése, az implantáció során történő figyelembe vétele hangsúlyozottan fontos. Alacsony és közepes magasságú mosolyvonal esetében kisebb, míg magas mosolyvonalnál nagyobb a kockázat a korrekt esztétikai eredmény eléréséhez. 3 mm-t meghaladó gingiva-megjelenés már esztétikailag komoly nehézséget jelent (gummy smile). 

Hasonlóan kiemelten fontos kérdés az esztétikus zónában a látható nyálkahártya biotípusa. Kétféle biotípust szoktak megkülönböztetni: a vékony és vastag típusút. A vastag biotípusú gingiva esztétikailag alacsony rizikót jelent, mert a szövetek alatti implantátum szürkés áttűnése nem várható, és hosszú távon a periimplantáris szövetek stabilitása jellemzi.

Ugyanakkor ez a biotípus sokkal jobban hajlamosít posztoperatív hegképződésre. Vékony biotípus esetén az esztétikai zónában nagyobb kockázatot vállalunk az implantáció során, ilyenkor különösen fontos az implantátum oro-vestibularis dimenziója. Amennyiben nincs megfelelő bukkális csont, úgy könnyen kaphatunk esztétikailag kedvezőtlen lágyrész viszonyt a fogpótlás elkészítése után. (4)

Az implantátumok behelyezésének oro-vestibularis, mesio-distalis és corono-apicalis dimenziójának szigorú szabályai vannak. Ezek az irányok, távolságok az esztétikus zónában különösen fontosak. Oro-vestibularis irányban a szabály az, hogy az implantátumot fedő bukkális csont legalább 1,5–2 mm kell, hogy legyen, és természetesen palatinálisan/linguálisan is fednie kell az implantátumot 1 mm csontnak.

Mesio-distalis dimenzióban fontos adat az, hogy két implantátum között 3 mm, míg egy implantátum és egy fog között 1,5 mm csont kell, hogy legyen a megfelelő vérellátás miatt. Corono apicalis irányba az ajánlás az, hogy a zománc-cement határ alá, apicalisan 2 mm-re helyezzük be az implantátumot (5). (1-2. ábra)

Amikor esztétikai zónában szeretnénk implantálni, akkor az előbb leírtak szerint és az ITI (International Team of Implantology) által javasolt szempontok alapján érdemes felállítani a beavatkozás várható rizikóját és a nyerhető eredményét (risk/benefits). Abban az esetben, ha ez a beteg és a kezelőorvos számára elfogadható, akkor a beavatkozást a közös siker reményében érdemes elvégezni. (6) 

Az ITI által javasolt szempontokhoz tartozik a beteg általános egészségi állapota, dohányzási szokásai, a páciens esztétikai elvárásai, a mosolyvonalának meghatározása, a nyálkahártya biotípusának rögzítése, a szomszédos fogak koronájának formája, állapota és az alveolus gerinchez való viszonya, távolsága és az implantáció helyének csontviszonya. Ebből a felsorolásból is látszik, hogy az ilyen jellegű és az esztétikai zónába történő implantáció gondos tervezést igényel. 

Az esztétikai zónában történő beültetés leggyakoribb okai: dentális trauma, aplasia és a fog koronájának vagy gyökerének visszafordíthatatlan destrukciója vagy gyulladása. 

Egy-egy eseten keresztül szeretnék bemutatni ennek a régiónak az implantációs lehetőségeit, nehézségeit. 

Első eset 

34 éves férfi beteg az utcán elesett, és 22 foga íny alatt horizontálisan eltört. Fogorvosa még aznap eltávolította a fogát. Rendelőnkben az esést követő 1 hét után jelentkezett (3. ábra). 

A páciens esztétikai igényei magasak voltak, mosolyvonala közepes, a nyálkahártya biotípusa vékony volt. A szomszédos fogak alakja négyszögletű, a foghiány szomszédságában a fogazat rendezett, egészséges volt. 

A fogeltávolítást követő 6. héten a foghiány területére egy 4,1 mm átmérőjű 10 mm hosszú Straumann BL implantátumot helyeztünk be (4-6. ábra). 

Az implantátum felszabadítását a beültetést követő 4. hónapban végeztük. A páciens végleges ínyformáját a beültetés területén ideiglenes felépítménnyel alakítottuk ki. Amikor az ínyviszonyok már ideálisak lettek a végleges lenyomatvételhez, ebben az esetben ez 1 hónapot vett igénybe, a beteg fémmentes felépítményre cirkon koronát kapott. A kapott esztétikai eredmény kiváló lett. A páciens boldogan távozott rendelőnkből (7. ábra). 

Második eset 

43 éves nőbeteg 21 gyökérkezelt foga olyan mértékben destruálódott, hogy orvosa eltávolította. A fogeltávolítást követő 3 hónappal jelentkezett nálunk implantációs fogpótlásra. A páciens egészséges volt, nem dohányzott, esztétikai igényei magasak voltak. Mosolyvonala magas, a nyálkahártya biotípusa vékony volt (8. ábra). 

A CT felvételt követően első lépésként a mentumból csontblokkot vettünk, két csavarral rögzítettük. Öt hónap eltelte után kontroll CT-felvételt készítettünk, és a foghiány területére egy 4,1 mm átmérőjű, 10 mm hosszú Straumann BL implantátumot helyeztünk be.

Négy hónappal később, ínyformázást követően a pácienst fémmentes koronával láttuk el (a végleges koronát dr. Schatz Balázs készítette). A kapott esztétikai eredmény kiváló lett, a beteg elégedetten távozott a rendelőnkből (9-12. ábra). 

Harmadik eset 

22 éves fogorvostan-hallgató lánybeteg azzal a problémával fordult hozzánk, hogy a 12 és 22 foga aplasiás, és a foghiányok nagyon zavarják. Javaslatunkra fogszabályzási kezeléssel a hiány helyét a biztonságos implantáció érdekében megtágíttattuk. A páciens egészségi állapota kiváló, nem dohányzik. Természetesen, mint jövőbeli fogorvosnak az esztétikai igényei magasak.

A mosolyvonala alacsony, a nyálkahártya biotípusa vékony. A szomszédos fogak alakja négyszögletű, a kontaktpontok távolsága a gerincéltől 5 és 6,5 mm között voltak. A szomszédos fogak egészségesek, és az implantáció helyének a csontágya szintén intakt és egészséges volt. A lágy- és keményszövetek mennyisége és minősége kielégítő volt (13-14. ábra).

Az anamnézis felvétele után az aplasiás területre behelyeztünk egy-egy 3,3 mm átmérőjű és 12 mm hosszú BL implantátumot, amelynek a cervikális mérete meg egyezik az apikálissal, majd 3 hónappal később ezeket fémkerámia pótlással láttuk el. A kapott esztétikai eredmény mind a páciens számára, mind számunkra kielégítő és örvendetes volt (15-18. ábra). 

Összefoglalás 

A bemutatott esetek is illusztrálják, hogy milyen szép és komoly kihívások elé állítja az implantológiával foglalkozó fogorvosokat az esztétikai zónában létrejövő foghiányok rehabilitációja. Nem elég egy ügyes manualitású szájsebész, hanem egy komoly és alapos ismeretekkel rendelkező, és ami még ennél is fontosabb, helyes protetikai szemléletű fogorvosnak is kell lenni. Ennek a régiónak a helyreállítása éppen azért nagy kihívás, mert nagyon sok szempontnak kell megfelelnie a szájsebészeti beavatkozásnak ahhoz, hogy a környezetéhez harmonizáló, esztétikus fogpótlást tudjunk készíteni. Ugyanakkor vonzó feladat megfelelni egy esztétikai zónában lévő foghiány tökéletes helyreállításának. 

Irodalom 

  1. Morton D, Martin WC, Ruskin JD: Single-stage Straumann dental implants in the aesthetic zone: considerations and treatment procedures. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 9: 57-66
  2. Divinyi (szerk): Orális implantológia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007; 1: 142-143 
  3. Bain C.A: Smoking and implants failure. Benefits of a smoking cessation protocol. Int.J. Oral Maxillofac.Implants 1996; 11: 756-759 
  4. Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R: Reconstruction of the max illary midline papilla following a combined orthodontic-periodontic treatment in adult periodontal patiens. J Clin Periodontol. 2004; 2: 79-84 
  5. Buser D, Von Arx T: Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants. Clin Oral Implants Res. 2000; 11: 83-100. 6. Buser D, Belser U, Wismeijer D: ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth replacements. Quintessence Publishing Co, Ltd 2007
  6. Buser D, Belser U, Wismeijer D: ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth replacements. Quintessence Publishing Co, Ltd 2007
2021-01-18T09:47:12+00:00